Aurora Felipe fue la encargada de presentar las conclusiones de un estudio que, según explicó, tiene su origen en "la necesidad de elaborar un plan de formación para adquirir conocimientos y habilidades en la correcta movilización del paciente traumatológico, aumentando así la seguridad y calidad en los cuidados y favoreciendo la seguridad laboral de los propios trabajadores".
Importancia de los cuidados de enfermería en pacientes con fijación externa ósea
RESUMEN
El presente trabajo aborda fundamentalmente la acción del equipo de Enfermería en la terapéutica por fijación externa ósea en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal, Pinar del Río, en la cual se interrelaciona éste con el técnico de Ortopedia y el facultativo como miembro activo, desempeñando una función imprescindible al proporcionar los elementos que ayudan a la detección precoz de probables complicaciones, así como al tratamiento oportuno y la pronta rehabilitación de los pacientes. Se destaca como con la acción mancomunada del equipo y las acciones terapeúticas del grupo de Enfermería, técnicos y médicos, se logra el 73,3 % de buenos resultados en los pacientes tratados por fijación externa de los huesos. La muestra estuvo constituida por 30 pacientes tratados en el Servicio teniendo en cuenta la edad, sexo, elemento óseo afectado, lesiones concomitantes, estadías pre y posoperatoria, complicaciones, uso de antibióticos, procederes de Enfermería utilizados y resultados obtenidos evaluados. Palabras clave: ATENCION DE ENFERMERIA; FIJADORES EXTERNOS; DISPOSITIVOS DE FIJACION ORTOPEDIA.INTRODUCCION
En nuestro Servicio de Ortopedia y Traumatología la fijación externa ósea tiene antecedentes de más de 10 años, y fue introducida en nuestro hospital gracias a la ayuda brindada por los pioneros en la implantación de la técnica en el país1 [Alvarez Cambras, R. Presentación de un sistema de fijadores externos cubanos. Tesis doctoral, Ciudad de La Habana, Cuba]. En 1983 se realizan los primeros tratamientos y desde entonces múltiples pacientes han sido beneficiados por este, relativamente reciente, método de tratamiento para las lesiones y deformidades del esqueleto. En nuestra estrategia de trabajo el personal técnico auxiliar es el responsable de la preparación adecuada del equipo; por indicación y con supervisión médicas, realiza las mediciones necesarias in vivo y comparando con la radiografías del caso, en ocasiones marcando la piel con "verde malaquita" para facilitar la colocación del aparato en lesiones de difícil tratamiento, adecua el fijador de acuerdo con la longitud, ancho y función de éste; además, responde también por el almacenaje y mantenimiento2 de tan variado instrumental; asegura su esterilización y asiste a los facultativos en la colocación y en su retiro después de concluido el tratamiento. Una vez operado el paciente, cuando retorna a su sala, comienzan a producirse las acciones que el grupo de Enfermería realiza y de las cuales depende en gran medida su evolución ideal, de ahí la necesidad de contar con enfermeras calificadas y de experiencia suficiente como para brindar el apoyo emocional necesario, llevar a cabo el estricto cumplimiento de las indicaciones médicas y velar por el estricto cumplimiento de las medidas encaminadas a lograr resultados satisfactorios en el tratamiento. En nuestro trabajo el objetivo fundamental es demostrar la importancia de la correcta interrelación entre el personal facultativo y técnico, mediada por la singular importancia del trabajo de Enfermería en el seguimiento de los pacientes con fijación externa ósea.MATERIAL Y METODO
Se reportan los resultados obtenidos en el tratamiento por fijación externa ósea en una muestra constituida por los últimos 30 pacientes con la terapéutica concluida y tratados en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente "Comandante Pinares", de San Cristóbal. Para el estudio se tomaron en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, elemento óseo afectado, lesiones concomitantes, estadías pre y posoperatoria, complicaciones, uso de antibióticos, procederes de Enfermería utilizados y resultados obtenidos evaluados según el patrón siguiente:Buenos: cumplimiento de los objetivos trazados según el grado de complejidad de la lesión, complicaciones resueltas, resultado funcional y posoperatorio óptimo.
Regular: cumplimiento parcial de los objetivos trazados, complicaciones resueltas parcial o totalmente, resultado funcional aceptable y psoperatorio tolerable.
Malo: objetivos trazados no cumplidos, complicaciones resueltas o no, con un resultado funcional pobre o un posoperatorio intolerable.
El estudio estadístico fue realizado con el procesador MICROSTAT, en un ordenador IBM compatible, mediante tablas de contigencia y "bondad de ajuste" (Chi cuadrado) con nivel de significación p < 0,01 y como no significativo p > 0,05, diferenciándose los resultados obtenidos.
RESULTADOS
En la tabla 1 podemos ver cómo el grupo etáreo más frecuentemente atendido fue el comprendido entre las edades de 15 a 30 años con el 40 % y una edad promedio de 41, y que el sexo masculino predomina con el 76,7 % de los casos; ambas variables están en correspondencia con lo reportado en la literatura.3-6| | ||||
| Grupo etáreo | | | | |
| De 15 a 30 | | | | |
| De 31 a 45 | | | | |
| De 46 a 60 | | | | |
| De 61 y más | | | | |
| Total | | | | |
| % | | | | |
| Elemento óseo | | |
| Húmero | | |
| Radio | | |
| Fémur | | |
| Tibia | | |
| Total | | |
| Lesiones | | |
| Fractura abierta | | |
| Sepsis de partes blandas | | |
| Excoriaciones de piel | | |
| No complicadas | | |
| Total | | |
| Días | | |
| Menos de | | |
| Entre 4 y 6 | | |
| Entre7 y 9 | | |
| Más de 9 | | |
| Total | | |
| Complicación | | |
| Secreción orificios de los alambres | | |
| Osteomielitis/trayecto del alambre | | |
| Linfangitis | | |
| Rigidez articular | | |
| Defectos de piel | | |
| Osteomielitis | | |
| Total | | |
| Procederes (número de casos) | | |
| Antibioticoterapia | | |
| Cura/orificios de los alambres* |  | |
| Vigilancia / zapatillas profilácticas | | |
| Curas / heridas quirúrgicas | | |
| Cuidados / pacientes en férula de Browne | | |
| Curas / sépticas | | |
| Cuidados de catéteres de osteoclisis | | |
| Cura / sepsis de partes blandas | | |
| Cura injerto de epiplón mayor | | |
| Vigilancia / escaras de decúbito | | |
| Cura de excoriaciones | | |
Después de resultados tan favorables podemos afirmar que los cuidados de Enfermería en pacientes con equipos de fijación externa ósea son muy varia dos y requieren de experiencia, tanto en su tratamiento integral, en las curaciones, como en la vigilancia de las probables complicaciones que puedan aparecer, como son la prevención de rigideces y otros problemas implícitos en estos casos, que sin su concurso serían difíciles de evitar, ya que es quien media entre el tratamiento médico y la preparación y conservación que realizan los técnicos de Ortopedia y para poder desempeñar con éxito su labor debe estar entrenada adecuadamente en el manejo de estos pacientes.
| Resultado | | |
| Bueno | | |
| Regular | | |
| Malo | | |
| Total | | |
- Es fundamental la acción mancomunada entre el facultativo, la enferme ra y el técnico de Ortopedia para lograr un óptimo resultado en los pacientes tratados por fijación externa ósea.
- Los cuidados de Enfermería dispensados a estos pacientes son variados y requieren de experiencia y conocimientos de la técnica.
- El grupo de Enfermería puede prevenir adecuadamente las complicaciones que en el transcurso de la estadía hospitalaria puedan aparecer.
- En la casuística estudiada los buenos resultados obtenidos responden a un tratamiento adecuado por todo el equipo de salud de los pacientes con fijación externa ósea.
- Los pacientes a quienes se les aplica la fijación externa generalmente tienen lesiones graves que hacen que la estadía pre y posoperatoria sea elevada, con lo que los cuidados de Enfermería no sólo son diversos, sino que se mantienen, por regla general por más de 2 semanas.
RECOMENDACIONES
- Establecer cursos de entrenamiento para enfermeras del nivel primario de salud, en el cuidado de pacientes con lesiones cuyo tratamiento haya sido la fijación externa ósea y así coadyuvar a su éxito.
- Capacitar al personal que comience a trabajar en salas de Ortopedia y Traumatología en las diversas técnicas que hacen de la fijación externa uno de los métodos terapéuticos más utilizados en la especialidad.
VALORACIÓN POR NECESIDADES BÁSICAS
Está eupneíco. No existen signos de acumulo de secreciones.
Durante su vida normal, ingiere una dieta variada, que incluye verduras, pescado, carne y huevos una vez a la semana. Bebe aproximadamente 1,5 l de agua diarios. Tiene un peso adecuado para su estatura, que según explica la familia no ha variado últimamente.
El paciente dice estar estreñido, haciendo deposiciones a un ritmo aproximado de una cada 36 horas. La eliminación urinaria se desarrolla de forma normal, realizando un par de micciones por la noche y de cuatro a seis durante el día, todas ellas normales en volumen y color (según la familia).
El paciente está encamado a causa de la tracción de Cock (3 Kg), por lo que su movilidad está limitada, aunque no impedida, cambia de postura sin ayuda.
Refiere no tener problemas para dormir, “y si alguna vez no descansa bien, se duerme durante el día”.
Piel bien perfundida e hidratada, a veces se le enrojece la espalda.
No es autosuficiente para asearse, se le lava en la cama, sí es perfectamente capaz de ayudar al personal.
En este aspecto necesita ayuda (debido a su encamamiento) el cambio de ropa diario se lo hace el propio personal del hospital; a lo largo del día, cuando tiene calor o frío es él mismo quien se abriga o tapa.
El paciente refiere no tener problemas a este respecto.
El paciente es portador de V.V.P. en M.S.D.
Su estado no hace necesario el uso de barandillas, etc...
Explica que el dolor es controlado por la analgesia.
El paciente refiere diplopía; No se conocen otras alteraciones en este aspecto.
El paciente manifiesta no tener necesidades religiosas.
El paciente explica conocer cual es su situación y tener suficiente información, alguna vez, últimamente, pregunta cuando se le va a dar el alta.
El paciente explica tener deseos de ver a su novia, quien esta ingresada en la unidad (iban juntos en el coche), no se han visto desde el accidente, dado que ella también está encamada
El paciente pasa las mañanas desocupado, dice querer sólo dos cosas, ir a casa y ver a su novia; no demuestra interés por nada
DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
3. Eliminación
ESTREÑIMIENTO R/C ENCAMAMIENTO M/P DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LAS DEPOSICIONES. (Problema independiente).
Objetivos:
El paciente presentará un ritmo de eliminación intestinal normal en el plazo de 24 horas.
Plan de cuidados:
Administrar una dieta rica en fibra.
Aumentar la ingesta hídrica.
Realizar masajes abdominales si es preciso.
Valorar aspecto y frecuencia de las deposiciones.
4. Movilización y postura
REISGO DE SÍNDROME DE DESUSO R/C ENCAMAMIENTO (problema independiente)
Objetivos:
El paciente no desarrollará ninguno de los problemas se salud asociados a dicho síndrome (intolerancia a la actividad física, deterioro de la integridad cutánea, estreñimiento, transtorno de la imagen corporal, transtorno de la movilidad física, patrón respiratorio ineficaz y alteración de la eliminación urinaria).
El aparato locomotor en particular no se verá alterado de forma importante por la inmovilidad
Plan de cuidados:
Explicar al paciente las posibles complicaciones de su situación.
Enseñar al paciente los ejercicios isométricos.
6. Higiene y estado de la piel
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO R/C ENCAMAMIENTO M/P INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA ASEARSE SÓLO. (Problema independiente).
- Objetivos:
El paciente mantendrá una higiene adecuada.
- Plan de cuidados:
Ayudar al paciente a realizar los cuidados (o realizarlos el personal) que no pueda completar por sí mismo.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C MOVILIDAD REDUCIDA. (Problema independiente)
- Objetivos:
El paciente no presentará, durante su permanencia en el hospital U.P.P.
- Plan de cuidados:
Instruír al paciente para que realice cambios posturales durante el día.
9. Seguridad
RIESGO DE INFECCIÓN R/C PRESENCIA DE V.V.P. (Problema independiente)
- Objetivos:
El paciente no desarrollará infecciones asociadas a dichos dispositivos.
- Plan de cuidados:
Limpiar la vía por turnos, y curarla cada 72 horas o cuando el paciente sienta molestias.
VALORACIÓN POR NECESIDADES BÁSICAS
Está eupneíco. No existen signos de acumulo de secreciones.
Durante su vida normal, ingiere una dieta variada, que incluye verduras, pescado, carne y huevos una vez a la semana. Bebe aproximadamente 1,5 l de agua diarios. Tiene un peso adecuado para su estatura, que según explica la familia no ha variado últimamente.
El paciente dice estar estreñido, haciendo deposiciones a un ritmo aproximado de una cada 36 horas. La eliminación urinaria se desarrolla de forma normal, realizando un par de micciones por la noche y de cuatro a seis durante el día, todas ellas normales en volumen y color (según la familia).
El paciente está encamado a causa de la tracción de Cock (3 Kg), por lo que su movilidad está limitada, aunque no impedida, cambia de postura sin ayuda.
Refiere no tener problemas para dormir, “y si alguna vez no descansa bien, se duerme durante el día”.
Piel bien perfundida e hidratada, a veces se le enrojece la espalda.
No es autosuficiente para asearse, se le lava en la cama, sí es perfectamente capaz de ayudar al personal.
En este aspecto necesita ayuda (debido a su encamamiento) el cambio de ropa diario se lo hace el propio personal del hospital; a lo largo del día, cuando tiene calor o frío es él mismo quien se abriga o tapa.
El paciente refiere no tener problemas a este respecto.
El paciente es portador de V.V.P. en M.S.D.
Su estado no hace necesario el uso de barandillas, etc...
Explica que el dolor es controlado por la analgesia.
El paciente refiere diplopía; No se conocen otras alteraciones en este aspecto.
El paciente manifiesta no tener necesidades religiosas.
El paciente explica conocer cual es su situación y tener suficiente información, alguna vez, últimamente, pregunta cuando se le va a dar el alta.
El paciente explica tener deseos de ver a su novia, quien esta ingresada en la unidad (iban juntos en el coche), no se han visto desde el accidente, dado que ella también está encamada
El paciente pasa las mañanas desocupado, dice querer sólo dos cosas, ir a casa y ver a su novia; no demuestra interés por nada
DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
3. Eliminación
ESTREÑIMIENTO R/C ENCAMAMIENTO M/P DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LAS DEPOSICIONES. (Problema independiente).
Objetivos:
El paciente presentará un ritmo de eliminación intestinal normal en el plazo de 24 horas.
Plan de cuidados:
Administrar una dieta rica en fibra.
Aumentar la ingesta hídrica.
Realizar masajes abdominales si es preciso.
Valorar aspecto y frecuencia de las deposiciones.
4. Movilización y postura
REISGO DE SÍNDROME DE DESUSO R/C ENCAMAMIENTO (problema independiente)
Objetivos:
El paciente no desarrollará ninguno de los problemas se salud asociados a dicho síndrome (intolerancia a la actividad física, deterioro de la integridad cutánea, estreñimiento, transtorno de la imagen corporal, transtorno de la movilidad física, patrón respiratorio ineficaz y alteración de la eliminación urinaria).
El aparato locomotor en particular no se verá alterado de forma importante por la inmovilidad
Plan de cuidados:
Explicar al paciente las posibles complicaciones de su situación.
Enseñar al paciente los ejercicios isométricos.
6. Higiene y estado de la piel
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO R/C ENCAMAMIENTO M/P INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA ASEARSE SÓLO. (Problema independiente).
- Objetivos:
El paciente mantendrá una higiene adecuada.
- Plan de cuidados:
Ayudar al paciente a realizar los cuidados (o realizarlos el personal) que no pueda completar por sí mismo.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C MOVILIDAD REDUCIDA. (Problema independiente)
- Objetivos:
El paciente no presentará, durante su permanencia en el hospital U.P.P.
- Plan de cuidados:
Instruír al paciente para que realice cambios posturales durante el día.
9. Seguridad
RIESGO DE INFECCIÓN R/C PRESENCIA DE V.V.P. (Problema independiente)
- Objetivos:
El paciente no desarrollará infecciones asociadas a dichos dispositivos.
- Plan de cuidados:
Limpiar la vía por turnos, y curarla cada 72 horas o cuando el paciente sienta molestias.
NTRODUCCIÓN.
Los vendajes enyesados son uno de los tratamientos más extendidos y de aplicación más común en el tratamiento de gran parte de las lesiones osteoarticulares.
Las aplicaciones en este campo son amplias y muy variadas, y requieren una preparación específica del personal de enfermería que va a realizar la técnica de estos tratamientos.
Aunque es una labor puramente médica, el personal de enfermería se encarga desde hace muchos años de su aplicación, de los cuidados inherentes a los mismos, y de dar a los pacientes una información clara, sencilla y fácilmente comprensible de los cuidados y precauciones que debe llevar a lo largo del tratamiento.
Se debe tener clara conciencia que un vendaje enyesado en una circunstancia de emergencia, no sólo se constituye en el mejor tratamiento del dolor de una fractura, sino que, además, puede prevenir desplazamientos de fragmentos óseos, exposición del foco de fractura, y compromiso vascular o nervioso por acción de fragmentos movibles, entre otros.
Unas de las complicaciones que pueden ocurrir, y en ocasiones las que producen mayores consecuencias nocivas, son las escaras por decúbito. Estas pueden ser debidas a varias causas, que implican, la gran mayoría de ellas, una mala información, o bien, una insuficiente o nula comprensión por parte del paciente de las instrucciones dadas:
· Apoyo de la extremidad enyesada sobre aristas o superficies duras antes del fraguado completo de la escayola, lo que produce que esta se hunda y al secarse forme un punto de presión que puede lesionar la piel.
· Introducción por parte del paciente de algún objeto punzante en el interior de la escayola, con el ánimo de aliviar el picor, que puede producir excoriaciones e incluso heridas.
· Introducción de objetos extraños dentro de la escayola que pueden ocasionar decúbitos por presión.
JUSTIFICACIÓN.
En la Unidad de Yesos de la que soy el enfermero responsable, hemos detectado una incidencia moderadamente alta de las complicaciones cutáneas en pacientes portadores de vendajes enyesados. Tras la comprobación de que las instrucciones dadas para el cuidado de los mismos no son, en ocasiones, bien entendidas, he considerado necesario la creación de un programa de autocuidado.
Para el desarrollo de este programa nos basamos en la Teoría General de la Enfermería de Orem, compuesta por tres teorías relacionadas entre sí: Teoría del Autocuidado, Teoría del Déficit de Autocuidado y Teoría de los Sistemas de Enfermería.
Basándonos, principalmente en la Teoría del Déficit de Autocuidado de Orem - "El paciente necesita a la enfermería para satisfacer los requisitos de autocuidado... mediante cinco métodos de ayuda: actuar, hacer para, guiar, enseñar ..." - y en su Sistema de apoyo educativo - "se utiliza cuando un paciente puede satisfacer los requisitos de autocuidado pero necesita ayuda...o en la adquisición de habilidades...") - nos planteamos la siguiente hipótesis simple direccional:
Los pacientes portadores de vendajes enyesados incluidos dentro de un programa de educación en el autocuidado, manifiestan menos complicaciones cutáneas que los no incluidos en dicho programa.
METODOLOGÍA.
Este trabajo lo vamos a llevar a cabo en la Unidad de Yesos de las consultas externas del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital. La selección de los sujetos de estudio se realizará de forma aleatoria entre los pacientes portadores de vendajes enyesados que acudan a la consulta. Se excluyen del estudio los pacientes portadores de vendajes enyesados menores de doce años y los mayores de setenta y cinco años, por considerar que sus cuidados son dependientes de terceras personas, por lo que sería difícilmente aplicable un programa de autocuidado, y tendríamos que incluir en el estudio otra variable correspondiente al cuidador familiar.
Se realizará para el trabajo un estudio experimental prospectivo de casos y controles, eligiéndose como grupo experimental a los pacientes cuyo número de historia clínica termine en número impar, y a los cuales se les incluirá en el programa de educación sobre el autocuidado, desde el inicio del tratamiento ambulatorio, al grupo control, pacientes cuyo número de historia clínica termine en número par, les serán facilitadas las instrucciones por escrito que de manera habitual les son entregadas a todos los pacientes escayolados.
Su duración será dependiente del tiempo de tratamiento (de 60 a 90 días). La evaluación se hará al final del tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA.
Se han realizado búsquedas en la base de datos Cuiden, utilizando como palabras clave: Cuidados, Atención de enfermería, Traumatología, Úlceras por decúbito, se han encontrado 41 registros, de los cuales se han seleccionado tres de ellos por su especial utilidad para la realización de este trabajo:
- Registro 4 de 41
Autor: Estupiñán, María Elena; Fajardo, Nubia Cecilia; Monroy, María Patricia y Rodríguez, Mireya
Título: Protocolo para el manejo inicial del paciente politraumatizado
Publicación: Santa fe de Bogotá, D.C., Colombia: [s.n.], 1991
Descriptores: Politraumatismos; Traumatismos; Traumatología; Atención de enfermería; Enfermería; Cuidados; Cuidados de enfermería
Lugar: Santa fe de Bogotá, D.C. (Colombia) - Registro 10 de 41
Autor: Berroa Ramos, Martha; Anaya Baró, Milagros; Jiménez Olivera, Maritza y Gandarias Edward, Aleida
Institución: Hospital Infantil Sur Docente (Santiago de Cuba, Cuba)
Título: Estudio sobre la morbilidad del Servicio de Ortopedia y Traumatología: comportamiento de la atención de enfermería en el primer trimestre de 1986
Rev. Cubana Enfermería. Artículo.
Descriptores: Morbilidad; Ortopedia; Traumatología; Atención de enfermería; Enfermería; Servicio de Ortopedia y Traumatología
Lugar: Santiago de Cuba (Cuba) - Registro 24 de 41
Autor: Jürschik Giménez, M Pilar; Torner Benet, Teresa; Guitard Sein-Echaluce, M Luisa; Allende Monclús, P; San Martín, M J y Roure, R
Institución: Escuela Universitaria de Enfermería. Universidad. Avda. Alcalde Rovira Roure, 44. 25198 (Lleida)1
Título: Estudio sobre factores de riesgo de úlceras por presión en pacientes quirúrgicos
Revista: Gerokomos. Artículo original.
Descriptores: Úlceras por decúbito; Úlceras; Úlceras por presión; Cirugía
Lugar: Lérida (España) - Procedimiento
Mantener la tracción y el miembro en perfecta alineación.
Colocar cómodo al paciente (miembro sobre almohada, férula, hamaca, etc,)
asegurándonos de que la tracción cumple su función.
Proteger el estribo para evitar lesiones en la piel del paciente.
Proteger los extremos de la aguja de Kirschner para evitar lesiones al paciente.
Vigilar el trofismo distal y movilidad de los dedos (48 horas).
Asegurar que en todo momento el peso cuelga libremente.
Mantener la tracción al realizarle cualquier cuidado al paciente.
Proveer el arco balcánico de un triángulo para que el paciente pueda movilizarse,
asegurándonos de que en todo momento se mantiene la alineación.
Enseñar y estimular al paciente para que realice ejercicios isométricos del miembro
afecto de flexo-extensión de la extremidad sana.
Evitar la aparición del pie equino, mediante la enseñanza de ejercicios de flexoextensión
del tobillo y dedos.
Vigilar puntos de presión para evitar lesiones (tanto en miembro traccionado
como en nalgas, espalda, codos, etc).
Limpiar y desinfectar cada 24 horas los puntos de inserción de la aguja de
Kirschner, manteniéndolos cubiertos con gasa empapada en antiséptico.
Vigilar la aparición de exudado (en dichos puntos). En este caso tomar una
muestra y realizar la cura tantas veces como sea necesario.
Registrar en la hoja de comentarios de enfermería de las complicaciones generadas
durante la técnica.
Fecha
ESPERO QUE SEA DE SU AGRADO
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